アンケートご協力のお願い（専門職）

■DLBサポートネットワークホームページでの活動報告や学会等発表時等、アンケートの一部を個人が特定されない形で使用する場合があります。　　　　もしそのような形で使用されることを希望されない場合は□にチェックをお願いします。　□

１．レビー小体型認知症サポートネットワーク京都　専門職研修参加目的について（重複可）

①レビー小体型認知症の知識を得たかった

②病気の知識・情報を得たかった

③担当ご利用者の事で対応に悩んでいる・困っているから

④その他

③④を選択された場合は、具体的な内容等を記載して下さい。

２．交流会に参加されたことはありますか？

ない

１回

２回

３回

４回

５回以上

３．講義について

役に立った

わかりやすかった

どちらとも言えない

難しかった

役に立ちそうにない

４．リモートによる方法で実施しましたが、いかがでしたでしょうか？

よかった

ややよかった

どちらとも言えない

あまりよくなかった

よくなかった

５．通信料金のご負担はありますか？

ある

ない

■今回学んだことをどのように業務に活かそうと思われますか？

■よかった点

■よくなかった点

■その他、本日の感想など　ご自由にご記入下さい。

６．あなたのお立場は？

その他

「その他」を選択された場合は職種を記載して下さい。

■(任意）氏名・住所・連絡先をご記入下さい。（サポーターとしてご協力戴ける場合は記載をお願い致します。）

名前

連絡先

メールアドレス

■交流会での専門職サポーターとしてご協力をお願いできますか？（ご本人・ご家族の相談・悩み等に専門職の立場での助言や、一緒に考えて戴く役割になります。）

はい

いいえ

■上記で「はい」とお答え戴いた方にうかがいます。左記の日程でご協力可能日はありますか？（全て対面での交流会で、会場はハートピア京都です。）

4/23

7/30

10/22

現時点ではわからない

■リモート交流会も開催予定ですが、日程が決まりましたらご協力お願いの連絡をさせて戴いてもよろしいですか？

はい

いいえ

ご協力ありがとうございました。